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N° de Testimonio de Poder (si aplica)

Información de contacto

Departamento de reclamo

Ciudad de reclamo

Dirección (calle y zona)

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Teléfono Fijo

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Datos del reclamo

Fecha

Área o servicio relacionado

Sucursal / Agencia donde ocurrió (si aplica)

Nombre del funcionario que atendió (opcional)

Monto comprometido

Moneda

Descripción del reclamo o solicitud

Notificaciones y respuesta

¿Cómo desea recibir el número de reclamo?

¿Cómo desea recibir la respuesta al reclamo?*

En el plazo de cinco (5) dias hábiles administrativos a partir del día de mañana, usted recibirá la carta de respuesta a su reclamo a través del medio que haya requerido o puede apersonarse por la Entidad Financiera a recoger su respuesta.

Declaro que la información proporcionada es correcta.

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